Commenti su “Storia naturale dell'aneurisma toracoaddominale in pazienti ad alto rischio”
G. Melissano, R. Chiesa
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2010
Nel presente numero dell’European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Hansen et al.1 riportano l’outcome dei pazienti con aneurisma dell’aorta toracoaddominale (TAAA) valutati dallo Scottish National TAAA Service e non trattati perché giudicati non idonei alla chirurgia.
Questo argomento è di notevole interesse perché sono stati pubblicati pochi nuovi lavori sulla storia naturale dei pazienti portatori di TAAA da quando Crawford e De Natale, nel 1986, hanno dimostrato che solo il 24% dei soggetti non operati con una TAAA erano vivi a 2 anni.
Sebbene sia stata posta molta attenzione da parte degli autori nella creazione del database e nella raccolta prospettica dei dati, esiste una serie di limitazioni che possono impedire di utilizzare questi risultati in modo generalizzato.
1) Referral: si spiega che lo Scottish National TAAA Service è un centro di riferimento terziario, quindi i pazienti sono stati precedentemente vagliati e selezionati dai loro medici, dalle unità vascolari regionali e dagli ospedali generali di distretto. Il numero complessivo di pazienti osservati in un periodo di sette anni è 216 e, data la popolazione scozzese di oltre cinque milioni, è probabile che non tutti i pazienti scozzesi portatori di aneurisma toracico o TAAA siano stati valutati e gestiti presso l’istituto degli autori.
2) Selezione: la serie presentata non include solo pazienti con TAAA (come suggerisce il titolo), 25 pazienti valutati (3 non operati) avevano in realtà un aneurisma toracico discendente (DTA) e non un TAAA; inoltre 99 pazienti valutati (33 non operati) avevano un TAAA di tipo IV o un AAA surrenale. Le opzioni terapeutiche e la storia naturale dei pazienti con DTA o AAA surrenale sono certamente diverse da quelle dei pazienti con TAAA.
3) Criteri di idoneità: l’articolo studia una coorte di 89 pazienti considerati non idonei all’intervento per diversi motivi elencati nella Tab. 3. Purtroppo non vengono forniti criteri o parametri (es. GFR, FEV1, classe NYHA, EUROSCORE, classe ASA ecc.). Il loro ”approccio multidisciplinare per valutare l’effetto composito di tutte le co-morbidità che è considerato alla luce della grandezza dell’operazione proposta” può funzionare molto bene clinicamente ma rende l’uso di questi dati da parte di altri molto difficile. Un paziente considerato ”Unfit” in un istituto può essere operato molto bene in un altro, forse più esperto.
4) Valutazione dell’esito: si riconosce nel documento che ”il Regno Unito ha un basso indice di esami post-mortem e le limitazioni di utilizzare i dati del certificato di morte”, tuttavia le informazioni relative a quanti pazienti hanno ricevuto un esame post-mortem non sono disponibili.
In particolare potrebbe esserci una debolezza nei dati non solo per quanto riguarda i 4 pazienti senza informazioni, ma anche per i pazienti con un certificato di morte che riporta un decesso non legato all’aneurisma. Nei pazienti con TAAA la gamma di sintomi che annunciano la rottura può essere molto eterogenea, compreso il dolore toracico. I pazienti con rottura toracica del TAAA che presentano dolore toracico e morte improvvisa possono benissimo aver ricevuto una diagnosi clinica di infarto.
5) Dati di follow-up: purtroppo i dati relativi al trattamento dei fattori di rischio, come la cessazione del fumo, il controllo della pressione arteriosa, e in particolare la terapia con beta-bloccanti e statine non sono disponibili in questo studio. Questo potrebbe essere importante alla luce dei recenti dati che suggeriscono come la sopravvivenza nei pazienti vascolari ad alto rischio sia più strettamente correlata alla conformità alla terapia medica che al trattamento dell’aneurisma.
Nonostante le limitazioni di cui sopra e i possibili fattori di confondimento, lo studio di Hansen et al. conferma che il TAAA è una condizione molto pericolosa e i pazienti relegati alla semplice osservazione affrontano un esito a lungo termine terribilmente triste. Questi dati rappresentano un forte stimolo per l’avanzamento di nuove tecniche e tecnologie, inclusi approcci endovascolari e ibridi, da offrire ai pazienti con TAAA.
10.1016/j.ejvs.2009.12.026
