Approccio ibrido agli aneurismi dell’aorta toracoaddominale in pazienti con precedente chirurgia aortica

Chiesa, R., Tshomba, Y., Melissano, G., Marone, E.M., Bertoglio, L., Setacci, F., Calliari, F.M.

Journal of Vascular Surgery

OBIETTIVO

L’approccio ibrido alla riparazione dell’aneurisma dell’aorta toracoaddominale (TAAA), che consiste nel debranching dell’aorta viscerale con rivascolarizzazione retrograda delle arterie splancniche e renali e nell’esclusione dell’aneurisma mediante il posizionamento di stent, è già stato descritto in precedenza e può essere considerato particolarmente interessante nei pazienti ad alto rischio, soprattutto in quelli che sono stati sottoposti a precedente chirurgia aortica. Questo studio ha analizzato i dati registrati prospetticamente di una serie di pazienti ad alto rischio con precedente chirurgia aortica che sono stati sottoposti a riparazione ibrida del TAAA presso il nostro istituto, e ha confrontato i risultati con quelli di un gruppo simile di pazienti sottoposti a riparazione convenzionale del TAAA open.

METODI

Tra il 2001 e il 2006, 13 pazienti (12 uomini) con un’età mediana di 69,6 anni (da 35 a 82 anni) sono stati sottoposti a una riparazione ibrida di TAAA (7 di tipo I, 2 di tipo II, 2 di tipo IV e 2 aneurismi del patch aortico viscerale). Questi pazienti, appartenenti al gruppo ibrido, avevano una storia di chirurgia aortica (30,7% ascendente, 30,7% discendente, 46,1% riparazione aortica addominale e 15,4% rifacimento del TAAA) ed erano ad alto rischio per la riparazione open. I criteri utilizzati per definire questi pazienti come ad alto rischio e per indicare la necessità di un trattamento ibrido erano la classe 3 o 4 dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) associata a un volume espiratorio forzato preoperatorio in 1 secondo (FEV1) <50%. In tutti i casi, abbiamo realizzato il debranching parziale o totale dell’aorta viscerale attraverso (1) una precedente rivascolarizzazione retrograda dell’arteria viscerale con innesti sintetici (bypass singolo, ad Y personalizzato o innesti biforcati), e (2) riparazione endovascolare aortica con uno dei tre diversi stent in commercio (Cook, W.L. Gore & Assoc, e Medtronic). Abbiamo analizzato i risultati e confrontato i risultati del gruppo ibrido con quelli di un gruppo simile di 29 pazienti (25 uomini) con un’età mediana di 65,3 anni (da 58 a 79), selezionati dalla nostra esperienza complessiva di 246 riparazioni di TAAA tra il 1988 e il 2005. Questi 29 pazienti appartenenti al gruppo trattato in modo convenzionale, sono stati selezionati per aver subito un intervento aortico (22% ascendente, 38% discendente, 42% riparazione dell’aorta addominale e 10,3% rifacimento della TAAA), per una classe ASA 3 o 4, per una FEV1 preoperatoria <50% e per esser stati sottoposti ad una riparazione aperta convenzionale del TAAA (10 tipo I, 5 tipo II, 4 tipo III, 7 tipo IV e 3 aneurismi del patch aortico viscerale).

RISULTATI

Nel gruppo ibrido sono stati confezionati 32 bypass viscerali e la riparazione endovascolare del TAAA ha avuto successo in tutti i casi. Non si sono verificati decessi intraoperatori. La mortalità perioperatoria è stata del 23% e la morbilità del 30,8% (insufficienza renale in 2, insufficienza respiratoria in 1 e paraplegia transitoria ritardata in 1). Ad un follow-up mediano di 14.9 mesi (range da 11 giorni a 59.4 mesi), tutti gli innesti risultavano correttamente posizionati all’angiografia tomografica computerizzata postoperatoria e non si erano verificati decessi legati all’aneurisma, endoleak, migrazione dello stent o morbilità legate alla rivascolarizzazione viscerale. Nessun paziente trattato convenzionalmente è morto intraoperatoriamente. La mortalità perioperatoria è stata del 17,2% e la morbilità del 44,8% (insufficienza respiratoria in 7, coagulopatia in 1, insufficienza renale in 2 e paraplegia in 3). Ad un follow-up mediano di 5,4 anni (range da 1,7 a 7,9 anni), non si sono verificate complicazioni significative legate alla riparazione aortica, ad eccezione di tre pazienti (10,3%) con dilatazione asintomatica del patch aortico viscerale <5 cm sottoposti a sorveglianza radiologica.

CONCLUSIONI

La riparazione ibrida del TAAA è tecnicamente fattibile in casi selezionati. La morbilità e la mortalità perioperatoria erano considerevoli nel nostro sottogruppo di pazienti ad alto rischio con precedente chirurgia aortica, ma nessuna complicazione legata all’aneurisma o alla procedura è stata riportata al follow-up a medio termine. La riparazione ibrida di TAAA non ha portato a un miglioramento significativo dei risultati rispetto alla riparazione aperta di TAAA in un gruppo simile di pazienti. Sono necessarie studi più ampi per confronti statistici validi e sono necessari follow-up più lunghi per valutare la durata delle riparazioni ibride.

10.1016/j.jvs.2006.10.057