Dissezioni ed aneurismi dell’arco aortico e dell’aorta toraco-addominale: esperienza di un singolo con trattamento ibrido
Chiesa R., Tshomba Y., Baccellieri D., Logaldo D., Rinaldi E., Civilini E., Marone Maria E.M., Melissano G.
Italian Journal of Vascular and Endovascular Surgery
Nell’ultimo decennio, diverse indicazioni “off-label” per il trattamento endovascolare dell’aorta toracica (TEVAR), hanno modificato il modo in cui la maggior parte dei chirurghi si approcciano a tale malattia. Tra questi vi è la cosidetta correzione ibrida (open ed endo).
METODI
Dal 1998 al 2012 sono state effettuate 231 correzioni dell’arco aortico e 467 riparazioni dell’aorta toraco-addominale presso il nostro centro. Dal 2001 abbiamo classificato, secondo la classificazione di Ishimaru, un totale di 167 aneurismi dell’arco aortico (66,5% aterosclerotico e 33,5% dissezione) come zona 0 (48), zona 1 (37), o zona 2 (82) e, secondo la classificazione di Crawford, un totale di 52 aneurismi dell’aorta toraco-addominale (57% aterosclerotico e 43% dissezione) come tipo I (20), tipo II (6), tipo III (10), tipo IV (6) o aneurismi del patch aortico viscerale (10) che sono stati sottoposti a correzione ibrida dell’arco aortico / debranching aortico viscerale seguito da TEVAR. La maggior parte di questi pazienti sono stati selezionati per la correzione ibrida, poiché presentanti un aumento del rischio chirurgico definito da età > 75 anni, e/ o EF < 20%, e/ o FEV1 < 50%, e/ o grave CAD.
RISULTATI
Nel gruppo delle patologie dell’arco aortico, il tasso di successo clinico iniziale è stato 84,3% (zona 0), 85,3% (zona 1) e 90,9% (zona 2). Il tasso di mortalità a 30 giorni è stato dell’8,3% (zona 0), del 2,7% (zona 1) e del 2,4% (zona 2). Le morti nella zona 0 sono state associate ad un ictus intraoperatorio in tre casi e ad una rottura aortica per una dissezione retrograda acuta in un caso. Nel gruppo delle patologie dell’aorta toraco-addominale non sono state osservate morti intraoperatorie e il tasso di successo tecnico è stato del 97,9%. Due pazienti sono morti nel periodo interprocedurale. Abbiamo registrato un tasso di mortalità perioperatoria del 14,9% (inclusi i decessi per insufficienza multiorgano, insufficienza respiratoria e coagulopatia) e un tasso di morbidità perioperatoria del 31,9% (compresa la morbidità da paraplegia, insufficienza renale, insufficienza respiratoria e pancreatite). In un follow-up medio di 21,5 mesi, 1 paziente è morto per occlusione dell’endoprotesi viscerale; ci sono stati 3 endoleak di tipo II e 1 migrazione dell’endoprotesi, nessuno dei quali ha portato alla morte. Sette pazienti sono morti a causa di eventi non correlati alla procedura. La riparazione ibrida, evitando la toracotomia, è particolarmente vantaggiosa in pazienti ad alto rischio, in particolare, che hanno avuto un precedente intervento chirurgico toracico con ridotta funzionalità respiratoria. Inoltre, evitando il clampaggio dell’aorta toracica e la circolazione extracorporea, ha un vantaggio nei pazienti anziani con scarsa funzionalità cardiaca e valvulopatia. Tuttavia, sia nel trattamento degli aneurismi e delle dissezioni, diverse questioni controverse sono ancora dibattute. Tra questi, la scelta del momento ideale tra il debranching aortico ed il TEVAR, la pervietà e la sicurezza delle protesi per il debranching a lungo termine, la durata delle endoprotesi dell’arco aortico ed il rischio di “of stent-graft induced new entry tears” (SINE) e di dissezione retrograda, specialmente nel trattamento degli aneurismi post-dissezione.
CONCLUSIONE
Nei pazienti selezionati con la malattia dell’arco aortico, i risultati iniziali e a medio-termine della riparazione ibrida sono promettenti e potrebbero avere implicazioni pratiche per l’evoluzione della riparazione ibrida così come per un eventuale applicazione anche in pazienti candidabili alla chirurgia tradizionale. Al contrario, le complicanze tipiche della chirurgia open toraco-addominale non sono state ridotte dalla riparazione ibrida, quindi i tassi di mortalità e morbidità rimangono importanti. Attualmente, la riparazione ibrida dell’aneurisma dell’aorta toraco-addominale è, al nostro centro, non più che un’alternativa alla semplice osservazione nei pazienti non candidabili al trattamento chirurgico convenzionale. Il verificarsi di dissezione aortica non ha influenzato negativamente i risultati complessivi della nostra serie di trattamenti ibridi in entrambi i gruppi.
