GLI ANEURISMI

Le arterie sono le “tubature” ove il sangue ricco di ossigeno è trasportato dal cuore a tutti nostri organi e tessuti. L’arteria più importante, l’aorta, ha un diametro normale di un paio di centimetri mentre le arterie più periferiche hanno diametri via via sempre più piccoli fino a raggiungere dimensioni microscopiche quando si arriva ai vasi capillari.

Purtroppo però, per vari motivi che discuteremo in seguito, talvolta la parete delle arterie s’indebolisce ed esse vanno incontro a una dilatazione che può essere molto rilevante, facendo perdere all’arteria l’aspetto di un tubo e facendole assumere quello di un palloncino di dimensioni importanti (a es. 5-10 centimetri per l’aorta).

Il rischio principale degli aneurismi è quello della rottura, quando la parete indebolita non riesce più a sopportare la pressione del sangue al suo interno. In assenza di trattamento la rottura è di solito rapidamente fatale. Si capisce quindi la grandissima importanza di diagnosticare gli aneurismi prima che si rompano anche perché le cure che abbiamo oggi a disposizione per il loro trattamento sono molto efficaci e sicure.

Gli aneurismi sono più frequenti dopo i sessanta anni (pur potendo presentarsi anche prima) e pur prediligendo il sesso maschile, non risparmiano assolutamente quello femminile. Sappiamo bene che l’età media della popolazione italiana si sta spostando sempre maggiormente verso l’età avanzata (le persone con oltre sessantacinque anni d’età rappresentano ormai oltre 1/5 della popolazione) e non è quindi difficile capire l’importanza e la dimensione del problema poiché probabilmente meno del 20% degli aneurismi presenti nella popolazione sono stati diagnosticati.

Siamo quindi felicissimi di poter contribuire attraverso questa pubblicazione allo sforzo verso una maggiore conoscenza e sensibilizzazione nei confronti delle malattie vascolari. Nell’ultimo decennio poi, le possibilità di trattamento mini–invasivo di queste malattie, possibile in molti casi, è sicuramente l’arma in più che ci sta consentendo di vincere la nostra battaglia contro il killer silenzioso rappresentato dagli aneurismi.

L’aorta addominale rifornisce di sangue la parte inferiore del corpo. Nell’addome, appena sotto l’ombelico, l’aorta si divide in due rami, chiamate arterie iliache, che trasportano il sangue agli arti inferiori. 

Quando una zona indebolita dell’aorta addominale si espande o si dilata, prende il nome di aneurisma dell’aorta addominale (AAA). Mentre l’aorta addominale normale è di circa due centimetri di diametro, un AAA può dilatare l’aorta oltre il proprio margine di sicurezza (ad esempio più di cinque centimetri). Gli AAA sono un rischio per la salute perché possono fissurarsi o rompersi. Un aneurisma rotto può causare un gravissimo sanguinamento interno che può portare allo shock o addirittura alla morte. 

Meno comunemente, gli AAA possono causare un altro problema serio chiamato embolizzazione. Coaguli o materiale trombotico che si formano all’interno dell’aneurisma possono staccarsi e viaggiare nelle arterie che portano agli organi o agli arti inferiori. Se una di queste arterie si occlude, può causare un’ischemia, con forte dolore, e addirittura la perdita di un arto. 

Fortunatamente, soprattutto quando diagnosticato precocemente prima che si manifestino i sintomi, un AAA può essere trattato, o addirittura curato, con metodiche molto efficaci e sicure.

All’inizio, di solito, non vi è alcuna sintomatologia in presenza di un AAA, in seguito, se si manifestano dei sintomi, si può accusare una o più delle seguenti condizioni:

• Sensazione di pulsatilità nell’addome, simile al battito cardiaco (apprezzabile più comunemente nelle persone magre) 

• Dolore grave e improvviso all’addome o alla parte bassa della schiena. In questo caso, l’aneurisma può essere sul punto di rompersi 

• Più raramente, si può manifestare un dolore ai piedi, pallore o macchie sulle dita o su tutto il piede a causa del materiale che si è staccato dall’interno dell’aneurisma 

Se un AAA si rompe, si può accusare oltre al dolore addominale o lombare (ai “reni”) un’improvvisa spossatezza e senso di malessere e si può anche perdere conoscenza. Questa è una situazione a rischio di vita e bisogna subito cercare un aiuto medico.

Pur non essendo note con certezza le cause esatte che portano alla formazione di un AAA in alcuni individui, si pensa che gli aneurismi possano essere causati da una forma d’infiammazione dell’aorta, che può causare un indebolimento della sua parete e la successiva rottura, in molti casi è associata ad aterosclerosi (una forma di degenerazione e indurimento delle arterie) e quindi ai fattori di rischio che contribuiscono all’aterosclerosi, come la pressione elevata (ipertensione) o il fumo di sigaretta. Anche avere un famigliare di primo grado (es. genitore, fratello) con diagnosi di aneurisma, è considerato un importante fattore di rischio. Il rischio di sviluppare un AAA poi, incrementa con l’età. E’ inoltre un po’ più comune negli uomini, ma attenzione gli aneurismi possono colpire anche in età più giovanile e non risparmiano affatto il sesso femminile.

Gli aneurismi dell’aorta addominale che non causano sintomi sono, molto spesso, diagnosticati solo “casualmente” durante un esame diagnostico, come l’Eco-Color-Doppler o la TAC, eseguiti per altri motivi. In altri casi è il medico che durante una visita di routine può palpare una massa pulsatile nell’addome. Se il medico sospetta la presenza di un AAA, potrebbe consigliare l’esecuzione di uno dei seguenti esami: 

• Eco-Color-Doppler addominale 

• Esame Angio-TAC 

• Risonanza magnetico-nucleare (RMN)

Ovviamente la maggior parte degli aneurismi resta così non diagnosticata sino a che non diventa sintomatica o in fase di fissurazione o rottura.

In effetti, l’esame con gli ultrasuoni (ecografia o Eco- Color-Doppler) è un esame non invasivo perfettamente in grado di evidenziare la presenza di un AAA ed è quindi ideale per un programma di “Screening”. 

Per screening s’intende l’esecuzione dell’esame in un gruppo di soggetti con determinate caratteristiche (a es. persone ipertese con più di settanta anni) allo scopo di identificare precocemente una patologia potenzialmente curabile. Il problema degli legato ad aspetti economici (rapporto costo/beneficio) e quindi per molti versi, vi è una valenza di politica sanitaria. In ogni caso resta fondamentale il lavoro di sensibilizzazione svolto dalla classe medica e dalle società scientifiche per far penetrare nella popolazione la consapevolezza del problema. A titolo di esempio basti pensare all’eccezionale lavoro svolto nello spiegare l’importanza della mammografia nella diagnosi precoce del tumore al seno.

Una volta fatta diagnosi con una metodica non invasiva come l’ecografia o l’Eco-Color-Doppler, è importante rivolgersi allo specialista (il chirurgo vascolare) che oltre a valutare le condizioni generali del soggetto, generalmente prescrive un esame di secondo livello (TAC o RMN) per meglio definire le caratteristiche dell’aneurisma stesso. 

Se l’aneurisma è di piccole dimensioni, il medico raccomanderà in genere dei controlli nel tempo, che significa ripetere un esame Eco-Color-Doppler ogni 6-12 mesi, per ricercare eventuali cambiamenti della misura o di altre caratteristiche dell’aneurisma. 

In caso di patologie associate, come l’ipertensione arteriosa, il medico potrà prescrivere dei farmaci per abbassare la pressione sulle zone indebolite dell’aneurisma e se il soggetto è un fumatore, tale abitudine andrà assolutamente interrotta. 

Un aneurisma non scompare da solo, è veramente importante un controllo nel tempo con il medico di fiducia affinché l’aneurisma non cresca di dimensioni in maniera incontrollata. Nel caso lo Specialista rilevi l’opportunità di una terapia chirurgica, esistono fondamentalmente due possibilità: il classico intervento chirurgico a cielo aperto e la tecnica endovascolare che ha un’invasività ridotta ma delle precise limitazioni nelle indicazioni.

Il chirurgo vascolare in genere consiglia l’esecuzione di un intervento chirurgico chiamato aneurismectomia con tecnica aperta se l’aneurisma ha causato dei sintomi, se raggiunge determinate dimensioni o se si sta espandendo durante il periodo di osservazione. 

In questo tipo di intervento si esegue un’incisione chirurgica sull’addome e si sostituisce la parte indebolita e dilatata dell’aorta con una protesi sintetica: una sorta di tubo di tessuto. Questa protesi è costituita da un materiale robusto, duraturo, in fibre plastiche, chiamato Dacron. Tale protesi occupa quindi il posto della porzione di aorta indebolita e permette al sangue di scorrere facilmente al suo interno. 

Dopo la chirurgia, la permanenza ospedaliera è generalmente inferiore alla settimana. A seconda dell’età e delle condizioni cliniche del soggetto, potrebbe essere indicato per un recupero completo, un periodo di riabilitazione di qualche settimana da eseguire in un centro specializzato o al proprio domicilio. 

Al posto dell’intervento tradizionale, il chirurgo vascolare potrebbe prendere in considerazione l’uso di una tecnica più recente che prevede l’impiego di una “endoprotesi aortica”. 

Endovascolare significa che il trattamento è realizzato all’interno delle arterie utilizzando dei piccoli tubi, con un diametro ridotto, chiamati cateteri, che sono inseriti all’interno delle arterie. 

Questa procedura è meno invasiva, infatti sono necessarie solo due piccole incisioni o punture agli inguini attraverso le quali si inseriscono i cateteri. 

Durante la procedura, il chirurgo utilizzerà un apparecchio con i Raggi-X con uno schermo, per controllare i cateteri e l’endoprotesi aortica costituita da uno scheletro metallico (stent) rivestito di tessuto sintetico. 

Come la protesi tradizionale, nella chirurgia aperta, l’endoprotesi aortica rinforza l’aorta dall’interno. Il tempo di recupero dopo tale intervento è in genere più breve che nella chirurgia aperta ed il tempo di permanenza in ospedale potrebbe essere ridotto a 2-4 giorni. 

Comunque questa metodica, richiede anche più controlli nel periodo post-operatorio, con esami diagnostici, come Eco-Color-Doppler e  Angio-TAC, per essere sicuri che l’endoprotesi continui a funzionare regolarmente. Inoltre, l’endoprotesi è più soggetta ad avere una “manutenzione” periodica rispetto alla protesi tradizionale. Per di più, non tutti gli aneurismi hanno una forma tale che renda tale procedura realizzabile, quindi non tutti i pazienti sono candidati per un intervento endovascolare a causa della forma dell’aneurisma, del suo rapporto con le arterie renale o altri problemi (limitazioni anatomiche). Mentre l’endoprotesi aortica può essere una buona opzione per alcuni pazienti che hanno un aneurisma adatto e che hanno delle condizioni di salute che aumentino il loro rischio, in diversi altri casi, la terapia chirurgica aperta può essere il miglior modo di curare un AAA. Il vostro chirurgo vascolare può aiutarvi a decidere quale di queste metodiche sia la migliore per la vostra particolare situazione.

Degli aneurismi dell’aorta addominale abbiamo già parlato poiché sono i più frequenti. Però, come sappiamo, l’aorta nasce dal cuore e si estende nel torace per lungo tratto, fornendo sangue alla testa agli arti superiori e al midollo spinale, prima di attraversare il diaframma e passare in addome. 

Anche se, come detto, un po’ meno comuni, gli aneurismi dell’aorta toracica sono veramente importanti. Essi possono essere limitati alla sola porzione toracica oppure nascendo dall’aorta toracica, estendersi anche all’aorta addominale, sono chiamati in questo caso “Aneurismi Toraco-Addominali”.

Gli aneurismi toracici, pur raggiungendo dimensioni molto cospicue, possono rimanere completamente asintomatici per molti anni. Non deve quindi meravigliare che circa tre quarti di questi aneurismi siano diagnosticati in modo casuale durante esami (es. RX torace, Eco-cardiogramma, TAC, Risonanza, etc) eseguiti per altri motivi o durante controlli routinari. Circa il 20% dei soggetti con aneurismi che coinvolgono l’aorta toracica ha un parente di primo grado che ne è anche affetto, pertanto se avete un parente di primo grado che ne soffre, dopo i 50 anni è senz’altro utile eseguire un esame di screening. 

In caso di allargamento improvviso o fissurazione dell’aneurisma, è spesso presente dolore che può manifestarsi tanto alla schiena che al torace, ai fianchi o alla pancia. Altri sintomi, anche se non specifici, possono comprendere tosse, calo della voce, difficoltà a inghiottire o a respirare. In caso di rottura, si associa un collasso dovuto al sanguinamento interno e si prospetta una situazione di assoluta emergenza.

Gli Aneurismi Toraco–Addominali sono le forme più complesse e gravi ma fortunatamente negli ultimi anni è stato possibile trattare anche questi casi con risultati molto incoraggianti. 

Come per gli aneurismi addominali, anche per gli aneurismi toracici è fondamentale trattare i pazienti prima della rottura che è, infatti, fatale in oltre il 90% dei casi. Anche in questo Caso Il trattamento è possibile sia con la chirurgia aperta sia con la chirurgia endo- vascolare. 

Il problema principale di questi aneurismi è che nel tratto toracico dell’aorta passa il sangue destinato a tutti gli organi principali (reni, fegato, intestino, midollo spinale, etc.). Quindi, quando durante l’intervento chirurgico il flusso del sangue è temporaneamente interrotto per consentire la riparazione del tratto aneurismatico, gli organi non irrorati possono andare incontro a una grave sofferenza. Il paziente quindi può incorrere in gravi problemi come la dialisi o la paraplegia (paralisi degli arti inferiori) o anche non superare l’intervento. Fortunatamente negli ultimi anni vi sono stati molti progressi nelle tecniche chirurgiche e in particolare l’impiego della circolazione extra- corporea ha permesso di ridurre molto i danni dovuti alla mancanza d’irrorazione (ischemia), e pertanto di limitare le complicanze di questa chirurgia che nei centri di alta specializzazione viene ormai condotta con risultati molto soddisfacenti. 

Viste le rilevanti problematiche della chirurgia aperta dell’aorta toracica e toraco-addominale è facilmente intuibile che, in questo campo, l’avvento delle tecniche endovascolari mini-invasive sia stato accolto con grande favore. Le metodiche di esclusione endovascolare dell’aneurisma prevedono l’inserimento di una particolare protesi detta Endoprotesi costituita da uno scheletro metallico e una parete in tessuto sintetico, attraverso piccoli tubi detti cateteri che vengono inseriti nelle arterie, di solito a livello inguinale, con una minuscola incisione o addirittura una semplice puntura. Anche queste tecniche endovascolari però devono essere applicate con cura minuziosa e hanno tutta una serie di limitazioni e problematiche per le quali la loro applicazione è certamente consigliabile in centri di comprovata esperienza.