LE MALATTIE VASCOLARI

La Sanità italiana ottiene spesso gli onori delle cronache per episodi negativi, episodi magari isolati ma che “fanno notizia” e invece, per quanto sorprendente possa sembrare, in una recente classifica mondiale sull’efficienza dei sistemi sanitari stilata da Bloomberg, il bistrattato SSN Italiano è risultato terzo nel mondo e primo in Europa (la Francia 8°, il Regno Unito 10° e gli Stati Uniti addirittura 44°).

Per quanto riguarda le malattie cardiovascolari tuttavia, (che, ricordiamolo, rappresentano ancora nel nostro paese, la prima causa di morte e invalidità e sono ad esempio ben più comuni di tutti i tumori messi insieme) la prevenzione, il controllo dei fattori di rischio e la conservazione del benessere, sono ancora affidati alla sensibilità e all’attenzione del cittadino più che del medico.

Certo i progressi futuri specie nel campo della genomica (la mappatura del patrimonio genetico -­‐ ereditario) permetteranno in un futuro, speriamo, non troppo distante di identificare molti soggetti a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, consentendo una medicina molto più “personalizzata”. Oggi tuttavia ciascuno di noi deve sempre di più avere in pugno la propria salute, assumendone il controllo e la responsabilità.

Se da una parte la comprensione e la consapevolezza dell’importanza dei fattori di rischio ci permetteranno di contribuire enormemente al mantenimento del nostro stato di salute, dall’altra la conoscenza di quelle che sono le modalità e i sintomi con cui si manifestano le malattie vascolari ci può permettere di collaborare con il nostro medico alla diagnosi precoce di malattie spesso insidiose ed elusive con enormi benefici per l’efficacia delle cure e la prevenzione di ulteriori complicanze.

Quindi carissimi amici, allacciamo le cinture di sicurezza e partiamo verso un viaggio affascinante che ci porterà alla comprensione delle principali malattie vascolari, di come prevenirle, diagnosticarle precocemente e curarle con i metodi più avanzati. Ci faranno da guida gli esperti del San Raffaele di Milano e di altri centri italiani di eccellenza che si sono impegnati a essere sempre semplici e chiari e di accompagnare le loro spiegazioni con schemi e immagini, così che le malattie vascolari non abbiano più per noi alcun segreto.

Il processo di aterosclerosi può localizzarsi in vari distretti e in particolare nelle arterie coronarie (le arterie che portano sangue al cuore stesso), nell’aorta (la più grande arteria del corpo che porta il sangue dal cuore a tutti gli altri distretti), nelle arterie periferiche (ad esempio quelle degli arti), e nelle arterie cerebrali. Anzi spesso e volentieri il processo d’indurimento e restringimento delle arterie colpisce più localizzazioni nello stesso soggetto (malattia poli-­‐ distrettuale).

L’infiammazione è il meccanismo di difesa fondamentale con cui l’organismo risponde a qualsiasi insulto o lesione. Quasi tutti i processi patologici che colpiscono l’uomo possono essere descritti dalla risposta infiammatoria che viene evocata e dalle conseguenze a tale risposta.

Lo scopo del processo infiammatorio è naturalmente quello di favorire la riparazione e la guarigione nella sede dell’insulto, tuttavia gli effetti biologici sono così potenti che talvolta possono portare a conseguenze negative. In una visione moderna, l’aterosclerosi può essere considerata il risultato di un tentativo dell’organismo di curare un’arteria danneggiata.

Le arterie, infatti, non sono tubature inerti e passive attraverso le quali scorre il sangue ma organi viventi e molto complessi, costituiti da tre strati. Quello più interno è chiamato tonaca intima o più semplicemente “intima” e si trova a contatto col sangue ed è costituita da cellule dette “endoteliali” che hanno il delicatissimo compito di impedire che il sangue coaguli all’interno dei vasi e aderisca alla parete dei vasi stessi bloccandoli. Un po’ come il sottile rivestimento di Teflon di una padella antiaderente impedisce che le uova si attacchino al tegamino…. Se ci è consentita questa analogia.

Quando l’intima si danneggia, sono esposti al contatto col sangue gli strati sottostanti (sub-­‐intimali) che scatenano la risposta infiammatoria. Vi sono poi diversi tipi di cellule che di questa regione (monociti, macrofagi, fibroblasti) che una volta iniziato il processo, vi partecipano attivamente contribuendo in vario modo alla genesi della placca aterosclerotica.

Il danno all’arteria e il processo infiammatorio che ne consegue possono derivare da molteplici cause, ad esempio alimentarsi in modo non equilibrato con troppi grassi e zuccheri, oppure avere un colesterolo troppo alto o ancora avere la pressione troppo alta (ipertensione) specie se questa situazione non è nota o non è ben curata, o ancora soffrire di diabete.

In molti casi è una combinazione di questi fattori che si assomma nel corso degli anni (o dei decenni) portando al danno endoteliale che poi darà luogo al processo aterosclerotico.

Ai fattori sopra descritti si associa certamente anche una predisposizione genetica ma questo non deve farci assumere un atteggiamento fatalistico in quanto è comunque l’interazione con i fattori esterni che genera il danno.

Se alcuni dei fattori non sono modificabili (come il sesso o l’età) o lo sono difficilmente, altri sono invece bencontrollabili a patto di volerlo! Certamente il fattore controllabile di gran lunga più dannoso è il fumo. Fumare sigarette è come … passare una lama di rasoio sull’endotelio e danneggiarlo. A peggiorare le cose, le sostanze chimiche presenti nel fumo hanno anche un’azione diretta su alcuni particolari elementi del sangue chiamati piastrine, rendendo il sangue più coagulabile.

Le placche aterosclerotiche possono essere “molli” (intendendo che sono ricche di grassi e cellule infiammatoria) o “dure” (ricche di tessuto cicatriziale, fibroso).

Le placche “molli” sono generalmente più recenti, e molto pericolose in quanto possono andare incontro a rottura, con conseguente improvviso blocco della circolazione nell’arteria stessa (trombosi acuta). Sono proprio queste placche instabili che possono essere responsabili di eventi drammatici come l’infarto o l’ictus anche in soggetti giovani. Le placche “dure” sono invece generalmente presenti da più tempo e possono rendere conto di quadri più cronici.

Un altro interessante componente delle placche aterosclerotiche è il calcio (quello stesso calcio di cui sono fatte le ossa) che può rendere le arterie colpite straordinariamente dure.

Nella battaglia contro l’aterosclerosi dobbiamo cercare di controllare tutto ciò che è controllabile e curare ciò che va curato!

Il fumo di sigaretta è assolutamente deleterio in altre parole fa MALISSIMO!

Le avvertenze sui pacchetti non possono in alcun modo rendere giustizia al miliardo (1.000.000.000) di vittime che il fumo di sigaretta provocherà nel 21° secolo. Non c’è scusa, smettere di fumare è indispensabile. Smettere, smettere, smettere!

Usa qualsiasi mezzo a tua disposizione. Fatti aiutare. Ci sono farmaci che possono essere prescritti, terapie psicologiche e molte altre forme di supporto.

Se qualcun altro nella tua famiglia fuma, sappi che smettere di fumare insieme è più facile per entrambi. Certo per qualcuno smettere di fumare può essere molto duro ma sappi che smettere di fumare è qualcosa che puoi controllare al 100% ed è il miglior regalo che puoi fare alle tue arterie, e quindi alla tua salute e a te stesso.

Molto spesso, stando bene, prestiamo poca attenzione al mantenimento del nostro stato di buona salute e tanto meno andiamo dal nostro medico curante per discuterne. Questo non è certo di aiuto per la prevenzione e la diagnosi precoce dell’aterosclerosi e delle sue complicanze; in realtà poche misure precauzionali potrebbero già rivelare molto: la misura della pressione, il profilo lipidico (esami del sangue mirati a misurare i grassi quali colesterolo, trigliceridi etc.) o la misura della glicemia (zucchero nel sangue) a digiuno andrebbero senz’altro valutati occasionalmente, specie dopo i 50 anni.

Come vedremo più dettagliatamente in seguito, una alimentazione eccessiva o non corretta e una vita sedentaria sono grandi nemici della salute delle arterie. Per quanto riguarda l’alimentazione, rileviamo sin d’ora che le diete miracolose sono solo una perdita di tempo, energia e a volte denaro. Le persone che hanno un importante sovrappeso faranno certamente bene a ricorrere, tramite il proprio curante, all’aiuto degli specialisti del settore. I lettori potranno facilmente consultare in rete molte risorse (es. salute.gov.it) per calcolare il proprio indice di massa corporea (IMC) e valutare se rientrano nelle categorie di sovrappeso (IMC 25-­‐30) oppure obesità (IMC > 30). Restano comunque valido per tutti il suggerimento di una alimentazione sana, ricca di fibre (frutta e verdura) e povera di grassi “trans” (per capirsi quelli solidi a temperatura ambiente come il burro il grasso animale etc.), per quanto riguarda i carboidrati (zuccheri) sono da preferirsi quelli che troviamo nei legumi, nei cereali e farine integrali. Anche in questo caso il sito del ministero della salute e moltissimi altri offrono informazioni dettagliate in proposito.

Anche di questi importanti argomenti parleremo più dettagliatamente in seguito. E’ importante però ben comprendere sin d’ora la grande rilevanza di queste condizioni come fattori di rischio dell’aterosclerosi. L’ipertensione arteriosa (valori eccessivi della pressione sistolica –la massima-­‐ o comunemente, diastolica – la minima) è un fattore di rischio cruciale. Ovviamente la pressione va misurata con una certa frequenza per sapere se i valori sono corretti e in caso emergano valori troppo elevati è fondamentale concordare con il proprio medico curante la giusta terapia. Valori di pressione troppo alti protratti nel tempo sono, infatti, alla base di gravi alterazioni aterosclerotiche.

Parimenti valori eccessivi di colesterolo e trigliceridi vanno senz’altro trattati, sempre sotto controllo medico.

Infine tutte le forme di diabete richiedono la giusta attenzione, anche le forme più blande di diabete di tipo II (il cosiddetto diabete “alimentare”) vano curate con l’opportuno regime dietetico o farmacologico.

Questi fattori di rischio sono subdoli in quanto non avendo conseguenze immediate e sono spesso trascurati ma, come vedremo, il loro perdurale porta a conseguenze molto dannose per la nostra salute vascolare.

La possibilità di ottenere delle immagini diagnostiche delle arterie (arteriografia) risale agli anni ‘50 quando furono eseguite delle radiografie dopo iniezione diretta in un’arteria di un liquido opaco ai Raggi X (mezzo di contrasto).

Oggigiorno altre alla tecnica dell’arteriografia, che ha comunque goduto a sua volta di enormi progressi, abbiamo a disposizione diverse tecniche molto meno invasive fra le quali quelle basate sugli ultrasuoni (ecografia), quelle basate sulla tomografia computerizzata (angio-­‐CT) e quelle basate sulla risonanza magnetica nucleare (Angio-­‐RM).

La metodica che permette di visualizzare gli organi per mezzo dell’elaborazione di ultrasuoni prende il nome di Ecografia, questa metodica è certamente famigliare a tutti e viene eseguita ambulatorialmente o al letto del paziente per mezzo di una sonda che viene semplicemente appoggiata sulla pelle del soggetto, senza alcun fastidio.

A questa metodica, se ne affianca un’altra detta Doppler che consente di misurare i maniera molto precisa la velocità e la direzione del flusso all’interno di un vaso sanguigno.

Le due metodiche sono abbinate vengono impiegate contestualmente in modo da ottenere dati precisi tanto sull’anatomia dei vasi e sulle loro caratteristiche morfologiche quanto sulle caratteristiche del flusso (ad esempio la presenza di un restringimento o di un’ostruzione). Tale esame prende il nome di “Eco-­‐Color-­‐ Doppler” oppure “Duplex”.

Per essere affidabile questo esame deve essere eseguito non solo con macchinari adeguati ma soprattutto da parte di operatori esperti in quanto l’interpretazione dei risultati è interamente affidata alla perizia di chi lo esegue.

Anche la risonanza magnetica nucleare ha avuto negli anni progressi eccezionali ed è oggi possibile ottenere eccellenti immagini dei vasi sanguigni sia con, che senza impiego di mezzo di contrasto. L’esame però ha delle particolari limitazioni nel suo impiego e viene indicato in casi specifici.

L’arteriografia o angiografia è basata sull’acquisizione di immagini radiografiche dopo iniezione di mezzo di contrasto, generalmente attraverso un tubicino (catetere) inserito attraverso un’arteria degli arti inferiori o superiori. Tale metodica è un po più invasiva di quelle viste precedentemente e quindi oggigiorno è utilizzata per dirimere casi complessi oppure quando contestualmente alla procedura diagnostica si pensa di eseguire anche una procedura terapeutica, come ad esempio un’angioplastica.

La dislipidemia è un fattore di rischio veramente comune e particolarmente subdolo perché non da sintomi particolari. Livelli di Colesterolo maggiori di 200 mg/dl sono considerati troppo alti e il rischio cresce all’aumentare dei valori.

Il Colesterolo proviene da due fonti: quello che produce il nostro fegato e quello che assumiamo con gli alimenti (in particolare grassi di origine animale, uova, latticini, formaggi, etc.). I grassi non sono idrosolubili (es. l’olio non si scioglie nell’acqua) quindi per poter essere trasportato nel sangue il colesterolo si unisce a proteine a formare grosse molecole chiamate “lipoproteine”.

Esistono vari tipi di lipoproteine, a seconda delle loro dimensioni, in particolare sono importanti quelle chiamate HDL (High Density Lipoproteins) e LDL (Low Density Lipoproteins): le prime HDL hanno un ruolo protettivo e rappresentano il cosiddetto Colesterolo “Buono” mentre le seconde favoriscono il deposito di Colesterolo nella parete delle arterie, favorendo la formazione di placche (Colesterolo “Cattivo”).

Anche i Trigliceridi contribuiscono allo sviluppo dell’aterosclerosi. Elevati livelli di trigliceridi, sono favoriti dall’obesità, dal diabete, dalla storia famigliare, da un consumo eccessivo di bevande alcoliche e dalla sedentarietà.

Il controllo dei valori del Colesterolo e dei Trigliceridi si fa con un semplice esame del sangue. Questi controlli andrebbero fatti regolarmente, dopo i trentacinque anni per gli uomini e i quarantacinque per le donne, o anche prima se coesistono altri dei fattori di rischio che abbiamo descritto in precedenza (fumo, ipertensione, obesità, etc.).

E’ importante fare riferimento sempre al Colesterolo LDL, quello “Cattivo” che deve essere tenuto sotto controllo entro parametri prestabiliti. In particolare attualmente l’obiettivo è quello di mantenere le LDL < 80 mg/dl per i pazienti che hanno già una cardiopatia ischemica o una vasculopatia in atto, <130 mg/dl per i soggetti senza malattia accertata ma con due o più fattori di rischio e <160 mg/dl per i soggetto con nessuno o un fattore di rischio.

Il controllo dei valori è così importante proprio perché oggigiorno esistono diverse opzioni di trattamento particolarmente efficaci che vengono indicate dal proprio medico o dallo specialista, caso per caso.

Semplicemente modificando alcune abitudini di vita, è possibile ridurre in pochi mesi i valori del proprio colesterolo. Facciamo riferimento naturalmente ad una alimentazione più attenta e a un aumento dell’attività fisica. aQualora queste misure non fossero sufficienti, il medico potrà prescrivere una terapia farmacologica.

Esistono diverse categorie di farmaci che possono essere impiegate, quella più comune prende il nome di “Statine” e comprende numerosi farmaci diversi (es. lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, etc.) che il medico potrà selezionarle a seconda dei casi.

Le Statine sono molto efficaci nel ridurre le LDL ed in certa misura a ridurre i trigliceridi e aumentare le HDL, inoltre sembrano possedere anche un effetto aggiuntivo di “stabilizzazione” delle placche aterosclerotiche già presenti. Sono da assumere preferibilmente la sera in quanto è soprattutto durante la notte che il fegato sintetizza il Colesterolo.