L’uso delle arterie toraciche interne per la rivascolarizzazione miocardica può produrre ischemia acuta degli arti inferiori in pazienti con sindrome di Leriche concomitante

Melissano G, Di Credico G, Chiesa R, Grossi A.

Journal of Vascular Surgery 1997

Quando una occlusione cronica dell’aorta addominale si sviluppa, le arterie toraciche interne (ITA) possono contribuire a fornire sangue agli arti inferiori, rivascolarizzando le arterie iliache esterna attraverso le arterie epigastriche inferiori e superiori. Per tale motive, in pazienti che hanno una sindrome di Leriche, una rimozione acuta di tale fonte di sangue, come nel caso di utilizzo di ITA per la rivascolarizzazione miocardica, può causare una severa ischemia degli arti inferiori. Un ristretto numero di casi del genere è riportato in letteratura.
Il trattamento di un paziente con coronaropatia trivasale e sindrome di Leriche pone un problema chirurgico significativo per le seguenti ragioni: (1) un intervento simultaneo di rivascolarizzazione miocardica con le ITA e un bypass aortobifemorale avrebbe un tasso di mortalità e morbidità superiore delle due procedure separate; (2) le ITA, le quali offrono migliori risultati a lungo termine e tassi di sopravvivenza, sono particolarmente indicate in pazienti giovani; (3) le ischemie acute degli arti inferiori che si sviluppano da interruzione delle ITA possono essere severe a tal punto da compromettere la sopravvivenza dell’arto e la vita del paziente se non trattate tempestivamente.
Si riporta la nostra gestione chirurgica di un uomo bianco di 59 anni con angina instabile, occlusione cronica dell’aorta sottorenale e occlusione bilaterale delle arterie femorali superficiali determinante una claudicatio intermittens. Si decideva di trattare la coronaropatia per prima usando entrambe le ITA e monitorare attentamente la situazione clinica degli arti inferiori. Il paziente è stato sottoposto a rivascolarizzazione miocardica usando entrambe le ITA per rivascolarizzare le arterie discendente anteriore e circonflessa. Per quanto riguarda la procedura cardiaca non si sono verificati eventi di rilievo; tuttavia l’ischemia dell’arto inferiore sinistro è severamente peggiorata. Una fasciotomia di gamba sinistra è stata eseguita in terza giornata postoperatoria e un intervento di bypass aortobifemorale e bypass femoropopliteo è stato eseguito due giorni dopo con il paziente in condizioni cardiache stabili. Il paziente si è ripreso senza eventi di rilievo dalla seconda operazione ed è stato dimesso in ottava giornata postoperatoria, è vivo e in buone condizioni 6 mesi dopo l’intervento.
Da questa esperienza vorremmo sottolineare alcuni punti. L’ischemia critica degli arti inferiori può seguire l’uso delle ITA per la rivascolarizzazione miocardica in pazienti con una patologia occlusiva aortoiliaca – questo sembra non essere preventivabile dal quadro angiografico (nel nostro caso era identico in entrambi gli arti ed entrambe le ITA sono state usate, tuttavia solo un arto era ischemico). In pazienti anziani l’uso di protesi venose può essere considerato per la rivascolarizzazione miocardica, ma se le ITA vengono impiegate va seriamente presa in considerazione la necessità di rivascolarizzare gli arti inferiori. Un approccio simultaneo, che è proposto come necessario da alcuni autori, ha nella nostra opinione un tasso di mortalità e morbidità eccessivamente elevato. Se si sceglie un approccio frazionato, la sua metodologia e il tempismo devono essere valutati in ogni paziente in base alla gravità delle singole patologie.

10.1016/S0741-5214(96)70087-3