Riguardo a "Endarterectomia carotidea con stenting distale aggiuntivo: Tecniche complementari, non competitive".
Germano Melissano, Roberto Chiesa
Journal of Vascular Surgery 2009
Abbiamo letto con particolare interesse l’articolo di Tameo e collaboratori. In realtà, noi abbiamo descritto per la prima volta la tecnica dello stenting intraoperatorio dell’arteria carotide interna dopo un’endarterectomia chirurgica insoddisfacente in una breve relazione apparsa su questo giornale nel 1999. Nel 2000, Ross e colleghi hanno riportato un numero maggiore di casi trattati in modo simile e seguiti per oltre un anno; questo lavoro è stato considerato solo nell’ultimo paragrafo dell’articolo di Tameo. Da allora, lo stenting carotideo è diventato una pratica comune in molti centri in tutto il mondo, non solo in casi selezionati di stenosi carotidea primitiva, ma anche come procedura di salvataggio per gestire gli end point distali insoddisfacenti durante l’endarterectomia.
Vorremmo sottolineare l’importanza dell’angiografia di controllo come mezzo per ridurre le complicanze e come strumento di formazione per i chirurghi più giovani per valutare e migliorare i loro risultati tecnici. Nel nostro istituto, viene eseguita in tutti i casi (tranne quando è stata documentata una precedente reazione avversa al mezzo di contrasto); tuttavia, non possiamo aspettarci che rilevi ogni singolo problema per diverse ragioni tra cui la qualità subottimale degli archi a C portatili e il fatto che di solito si ottiene solo una proiezione. Dopo l’entusiasmo iniziale, abbiamo continuato a utilizzare lo stenting intra-operatorio in una piccolissima percentuale di casi, soprattutto dopo l’endarterectomia per eversione; con questa tecnica, a volte è impossibile controllare fisicamente l’endpoint distale e lo stenting è una soluzione molto ragionevole. Lo stenting, tuttavia, oltre al suo onere finanziario, produce un’interfaccia sangue-metallo in una regione critica che richiede una terapia antipiastrinica postoperatoria più aggressiva, con i suoi costi ed effetti avversi. D’altra parte, quando si riscontra un problema dopo la chiusura del patch, crediamo che manovre chirurgiche come il superamento dell’endpoint della placca con l’arteriotomia, il tacking con suture, e il rimodellamento del patch in modo appropriato siano ancora la soluzione migliore. Per quanto riguarda la tecnica endovascolare, Tameo e collaboratori suggeriscono di interrompere il flusso di sangue durante la procedura. Secondo noi se non è presente alcun trombo, un buon flusso attraverso l’arteria in un paziente adeguatamente anti-coagulato è forse il modo migliore per prevenire del tutto la formazione di trombi; questo è coerente con l’esperienza di Ross. Interrompere il flusso nella carotide può forse esporre i pazienti a rischi inutili, anche se il risultato è stato buono nei casi di Tameo. Se si sospetta un trombo dall’angiografia, è certamente il caso di eseguire una riesplorazione chirurgica immediata.
10.1016/j.jvs.2008.09.039
